miércoles, 23 de marzo de 2016

FISIOLOGÍA DE LA SANGRE



HEMOSTASIA




El proceso mediante el cual el sangrado se detiene se denomina hemostasia. Su función es mantener  la integridad de los vasos sanguíneos y el contenido que fluye a través de los vasos, es decir la sangre.


La hemostasia también se encarga de mantener la fluidez de la sangre.






FASES DE LA HEMOSTASIA


Hemostasia primaria ( fase celular de 3-5 minutos)
el objetivo es formar un TAPÓN INESTABLE
1 vaso-constricción
2 adhesión y agregación plaquetaria

Hemostasia secundaria (fase plasmática de 5-10 minutos)
el objetivo es formar un TAPÓN ESTABLE
3 coagulación

Hemostasia terciaria (de 48-72 horas)
 el objetivo es la DISOLUCIÓN DEL COAGULO
4 fibrinolisis

Las tres fases de la hemostasia se inician al mismo tiempo




FASE VASCULAR

hemostasia primaria

se presenta  a través de tres mecanismos:

1 mecanismo miogeno: es un reflejo del músculo liso de manera que el vaso es colapsado y la sangre tiene que circular por otra vía disminuyendo así la hemorragia.



2 mecanismo nervioso:produce el reflejo de la contracción del músculo liso.

3 mecanismo humoral: se liberan una serie de sustancias debido al estrés tales como: serotonina noradrenalina, endotelina, adrenalina, tromboxano A2





LA VASO-CONSTRICCIÓN

0 la primera fase del proceso de coagulación es la vasoconstricción.
1 si no se da la vasoconstricción no puede darse inicio a la siguiente fase de la coagulación.
2 la arteria femoral posee un calibre tal que es imposible que se desarrolle la vaso-constricción a pesar de que posee musculo liso. Es por ello que si este vaso se rompiese no existe posibilidades de que se forme un coagulo.




3 La vaso-constricción es un mecanismo importante para la fase inicial de la coagulación. No se presenta en vasos muy grandes (mayores a un centímetro de diámetro como la arteria femoral o la humeral) ni en muy pequeños. En los vasos pequeños existen maneras de suplir la vaso-constricción y en los vasos muy grandes es posible compensar este mecanismo fisiológico con la aplicación de un torniquete.
4 la vaso-constricción es efectiva solamente en los vasos de mediano calibre mientras que en los vasos de gran calibre, aunque se presenta  no es efectiva. En los vasos de muy pequeño calibre no se desarrolla porque no existe músculo liso en ellos, para esta función.
5 un ejemplo de tejido que posee vasos muy pequeños que no poseen músculo liso (capilares) es la encía.



FASE PLAQUETARIA

6 la segunda etapa de la coagulación es la fase plaquetaria que aparece después de  reducir el tamaño de la herida mediante el mecanismo de vaso-constricción. La fase plaquetaria tiene como objeto la formación de un tapón plaquetario que impide la salida de sangre por la herida. Este tapón llamado tapón plaquetario efectivamente está constituido por plaquetas que circulan en el torrente sanguíneo y se presentan en el momento en que el endotelio de los vasos se rompe por alguna lesión.






7 las etapas de la fase plaquetaria:

-adhesión
-activación
-agregación

8 las plaquetas no son células, son derivados de células. Son fragmentos de citoplasma de una célula llamada megacariocito.
9 el tiempo de vida de una plaqueta es de 8 a 13 días.
10 las plaquetas se encuentran fundamentalmente en algunos órganos en forma de reserva durante su tiempo de vida, estos órganos son:

Bazo:33%
Pulmón:25%

Por este motivo más de la mitad de las plaquetas no está en circulación y solamente lo hacen en situaciones de estrés. Por ejemplo durante  una lesión en algunos de los incontables tramos de vasos circulatorios del organismo. Debido a esta condición es posible que los resultados observados en un hemograma varíen con respecto a otro hecho después de algún tiempo en un mismo paciente.



11 las plaquetas tienen forma redondeada (parecen lentejas) y su numero asciendo entre 150000 y 400000 plaquetas.
12 se caracterizan por tener en su membrana un fosfolípido especial denominada FACTOR PLAQUETARIO TRES.
13 también se caracterizan por presentar en su membrana los receptores de membrana GP.  Son varios y vas desde GP1….GP9.

14 las plaquetas vistos al microscopio presentan gránulos:

-gránulos alfa: que poseen factores de la coagulación, FACTOR CINCO Y FACTOR OCHO

-gránulos densos: estos presentan sustancias que activan a otras plaquetas como el ADP, ATP y serotonina. Por ello estos gránulos están más en relación con la agregación plaquetaria.

-Gránulos lisosomales

-gránulos de glucógeno: tiene la reserva de energía.

15 las plaquetas como ya dijimos provienen de los megacariocitos y estos de los  megacarioblastos y estos a su vez de unas células denominadas de la línea mieloide.



16 el megacariocito emite unas especies de seudópodos que salen por entre las células endoteliales hacia el torrente sanguíneo de manera que la fuerza del flujo sanguíneo fragmenta estos seudópodos de forma que se desprenden partes del citoplasma de este megacariocito debido a la fuerza del flujo sanguíneo. A estos fragmentos les denominamos plaquetas.





17 las plaquetas por lo tanto no son consideradas células sino fragmentos de células.
18 las plaquetas utilizan la energía que pudieron acumular del citoplasma del megacariocito antes de desprenderse. Después del consumo de esta energía las plaquetas se convierten en elementos inertes.
19 el megacariocito es denominado así porque posee un núcleo muy grande:
-mega: grande
-cario: núcleo
-cito: célula



 TROMBOPOYESIS


20 sabemos que cada megacariocito trombocitogénico genera  alrededor de 2000 a 7000 plaquetas.
21  la STEM CELL, que es la célula madre multi-potencial da origen a la UNIDAD FORMADORA DE COLONIAS S (CFU-S)  y este a su vez de  origen a la UNIDAD FORMADORA DE COLONIA DE  MEGACARIOBLASTOS  (CFU-MEG) estos dos pasos se dan por mitosis.
22 la CFU-MEG se convierte en PROMEGA-CAROBLASTO y este después en MEGACARIOBLASTO estos dos procesos se dan ya no por mitosis sino por endomitosis.
23 la endomitosis es el proceso por el cual la célula se prepara para dividirse duplicando su material genético y su citoplasma pero no se divide. Este proceso se puede llegar a repetir varias veces en el megacarioblasto de manera que se puedan tener desde 8n hasta 32n de material genético. Al final de estas divisiones se genera una célula muy grande denomina megacariocito.



24  el megacariocito seguidamente forma sus respectivos gránulos que después pasarán a las plaquetas e inmediatamente empieza a compartimentalizarse, es decir a la formación de tabiques definiendo así una estructura que se predispone a fragmentase. Debemos saber que estos fragmentos están cubiertos de membrana.
25 todo el proceso anteriormente descrito se denomina trombopoyesis y dura entre 5 y 10 días.

26 la trompoyesis es dependiente de la trombopoyetina. La característica más importante que se debe recordar es que la trombopoyetina está presente en todo el proceso de la trompopoyesis desde la stem cell hasta la célula plenamente funcional que es el megacariocito.



27 la producción de trombopoyetina en su mayor medida se realiza en el hígado y en menor proporción en el riñón.


28 cuando se produce una herida, es decir la rotura de tejidos, entre ellos: tejido epitelial, tejido conectivo y dentro de estos los vasos sanguíneos los elementos en salir en primer lugar son las plaquetas. Esto se debe a que las plaquetas se encuentran circulando siempre adyacentes al endotelio vascular de manera que cualquier trauma de este tejido permite inmediatamente la salida de las plaquetas. Debemos apuntar también que las plaquetas se encuentran por así decirlo en busca de cualquier desnivel, rugosidad o accidente en el endotelio que en su mejor estado debe ser liso y continuo.
29 las plaquetas se desplazan adyacentes a la pared endotelial debido a un fenómeno físico. Las plaquetas quedan relegadas en su mayoría en las cercanías de la pared endotelial porque en el centro del vaso sanguíneo se desplazan fundamentalmente los elementos de mayor densidad que son los glóbulos rojos. Recordemos que las plaquetas miden aproximadamente dos micras mientras que los glóbulos rojos miden 7 micras. La cantidad de glóbulos rojos es diez veces mayor que la de plaquetas.



30 al romperse el vaso sanguíneo las plaquetas atravesaran algunos niveles de estructura. Desde la luz del endotelio hacia afuera del vaso encontramos el endotelio, después la membrana basal como parte estructural normal de los tejidos de tipo epitelial en seguida nos encontraremos con una estructura de tejido conjuntivo, que es la matriz subendotelial compuesto por muchas fibras de colágeno. La plaqueta al pasar a través de estas estructuras queda aprisionada en las fibras colágenas. Las plaquetas quedan fijadas en la estructura de fibras colágenas porque tiene un receptor para estas proteínas que es el GP-Ib, estos recetores que se encuentran en las plaquetas siempre están activados pero como en la sangre no hay colágeno entonces las plaquetas siempre están libres.
31 a la unión entre la plaqueta y el colágeno por intermedio del receptor GP-Ib se le denomina ADHESIÓN plaquetaria. Por otro lado la unión entre plaquetas se denominaría la COHESIÓN PLAQUETARIA.
32 la unión entre el colágeno subendotelial y las plaquetas por medio de los receptores GP-Ib  puede ser potenciado por el factor de VON WILLEBRANSD, aunque no es imprescindible es necesario para que la unión entre plaquetas y colágeno subendotelial por medio del receptor GP-Ib sea más fuerte.
33 en las enfermedades que afectan la hemostasia son en su mayoría por una deficiencia en el factor de VON WILLEBRAND, que como ya dijimos actúa en la fase de ADHESIÓN.



ACTIVACIÓN PLAQUETARIA

34 este proceso se dan los siguientes procesos:

-metamorfosis viscosa
            Cambio de forma
            Formación de seudópodos

-activación de GP IIB/IIIA

-síntesis de tromboxano A2

-secreción(liberación) del contenido de los gránulos de la plaqueta

-activación pro-coagulante de la membrana (FP-3), es decir la exposición del FECTOR PLAQUETARIO TRES.

35 cuando la plaqueta se activa se dilata de la mayor forma posible,  también emite seudópodos. La plaqueta por lo tanto intenta cubrir el mayor área posible en la región del trauma que ha sufrido el vaso sanguíneo. A todo este fenómeno le denominados metamorfosis viscosa.






36 una vez que la plaqueta se ha dilatado y ha emitido los seudópodos, es decir se ha llevado a cabo la metamorfosis viscosa se da la activación de GP IIB/IIIA, que no se encontraban activadas a diferencia del GP-Ib.


37 después de estos dos fenómenos la plaqueta libera su contenido, que se encuentra dentro de las plaquetas. Estos elementos tienen como función activar a las demás plaquetas. Estos son:
-ADFP
-serotonina
-adrenalina
-tromboxano IIA
-noradrenalina
-endotelina
De esta forma aunque solo algunas plaquetas se activaron al entrar en contacto con el colágeno muchas más plaquetas se activan al ser estimuladas por las plaquetas que liberan su contenido.
38 si la membrana de una plaqueta toca la membrana de una plaqueta activada se activa inmediatamente. Estas plaquetas activadas secundariamente van a liberar sus gránulos.



AGREGACIÓN PLAQUETARIA

39 decimos que las plaquetas así activadas se van agregar en un proceso que llamamos agregación plaquetaria.
40 las plaquetas que se encuentran en fase de agregación plaquetaria van activar sus receptores GP IIB/IIIA, que son los receptores para fibrinógeno.
41 el fibrinógeno es la proteína de mayor concentración después de la albumina, en otras palabras diremos que el fibrinógeno es la que presenta mayor concentración dentro del grupo de la globulinas.
42 el fibrinógeno es una proteína en forma fibrilar o de filamento. Esta proteína es simétrica es decir tiene ambos extremos idénticos. Gracias a esta estructura  el fibrinógeno se une a los receptores GP IIB/IIIA que se encuentran en las plaquetas de esta manera las plaquetas pueden quedar unidas. El fibrinógeno actúa como un puente entre las plaquetas.
43 el proceso anteriormente descrito se realiza a partir de las primeras plaquetas que quedan atrapadas en el colágeno sub-endotelial que se activaron para tratar de cubrir el mayor área posible de la lesión. Después de liberar los gránulos plaquetarios y activar a las demás plaquetas estas se agregan para formar así el tapón plaquetario.
44 Gracias a todo este proceso debe ser posible detener el sangrado pero como bien sabemos la hemostasia es un proceso todavía más largo que continua en una fase siguiente aun. La razón de porque la hemostasia continua es porque el tapón plaquetario que se ha formado es muy débil aun, es decir las plaquetas que están unidas a la matriz sub-endotelial aún son bastante frágiles porque pueden ser arrancadas de este lugar de la lesión por la fuerza del flujo sanguíneo.
45 la hemostasia primaria o fase plaquetaria de la hemostasia  tiene como función formar un tapón inestable. Que es todo lo que hemos visto hasta ahora.
46  a mayor cantidad de AMPc la plaqueta se mantiene inactiva, es decir se produce la inhibición plaquetaria.
47 a menor cantidad de AMPc en la plaqueta entonces la plaqueta se activa.



48 Para que la plaqueta se mantenga con vida esta debe tener AMPc dentro de ella, de forma que realice los procesos metabólicos que pueda realizar. Cuando la plaqueta se activa libera el AMPc de forma que su metabolismo cesa y la plaqueta pasa a ser un elemento inerte.  En conclusión diremos que la activación plaquetaria depende de los niveles de AMPc.

49 EL PRINCIPAL ACTIVADOR PLAQUETARIO ES EL TROMBOXANO IIA. 
50 el tromboxano A2 proviene de los fosfolípidos que están anclados en la parte interna  de la membrana de la plaqueta mediante el siguiente proceso: a través de una enzima denominada fosfolipasa A2 se liberan  ácidos grasos entre ellos el ácido araquidónico. La enzima ciclo-oxigenasa actúa sobre el ácido graso mensionado  formando los endoperoxidos. El endoperoxido a través de la tromboxano-sintetasa  forma tromboxano A2 que ejerce una acción inhibitoria sobre la adenilciclasa que es la responsable de la formación de AMP a partir de ATP. El AMP es el sustrato para la AMPc que se forma por intervención de la fosfodiesterasa. La formación de troboxano A2  permite la inhibición de AMP cíclico con lo cual la plaqueta pasa a un estado de activación por disminución de AMPc.



En la figura de arriba la franja roja representa el endotelio, el fondo blanco la luz de un vaso sanguíneo y el circulo rojo representa la plaqueta.


51 La interacción entre la plaqueta y el endotelio es muy estrecha tanto es así que existe comunicación o señalización celular entre plaqueta y célula endotelial. En principio los endoperoxidos de la plaqueta pueden ingresar a través de la membrana del endotelio vascular y favorecer, a través de la enzima prostaciclina sintetasa, la formación de prostaciclina, la cual ingresa en la plaqueta a través de su membrana y funciona como un activador de la adenilciclasa favoreciendo así la formación de AMPc de forma que la plaqueta se mantiene fuera de el estado de activación por inhibición de adenilciclasa por tromboxano A2. Por lo tanto el endotelio es un regulador de las plaquetas.
52 en base a lo dicho anteriormente, si se presenta una lesión en el endotelio vascular la plaqueta no recibirá la prostaciclina de forma que el tromboxano actuará libremente en la plaqueta activando así a la plaqueta. El endotelio ayuda a evitar que la plaqueta se active. Por esta razón el endotelio es considerado un regulador de la coagulación.





FASE DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA


53 la coagulación sanguínea (conocida también como cascada de la coagulación) es parte de la hemostasia y es una etapa en la que el fibrinógeno se convierte en fibrina. Esta etapa es posterior a la formación de tapón plaquetario o coagulo plaquetario temporal.



54 el fibrinógeno es soluble mientras que la fibrina es una proteína insoluble.
55 los monomeros de fibrinógeno se unen entre ellos para formar una red de fibrina. Por lo tanto el monómero es el fibrinógeno mientras que el polímero sería la fibrina.
56 la coagulación es el paso del cambio de estado de una proteína soluble hacia otra proteína insoluble, gracias a la intervención de las enzimas que interviene en el proceso.

57 en las inmediaciones del tapón plaquetario se agregan los monómeros de fibrinógeno para formar la fibrina, esta  última por ser más densa cae sobre el tapón plaquetario de manera que al caer atrapa glóbulos rojos y convierte en tapón blanco(tapón plaquetario) en tapón rojo. Por lo tanto el tapón rojo es la unión del papón plaquetario o blanco más una de red de fibrina insoluble que atrapa en su proceso a glóbulos rojos y otros elementos.





58 en la práctica haremos un prueba denominada tiempo de sangría. El procedimiento consiste en producir una pequeña herida con una lanceta que consiste en observar el sangrado durante un determinando  tiempo que es el necesario para que el organismo pueda  formar el tapón plaquetario inestable, de forma que detenga el sangrado. Por lo tanto el tiempo de sangría mide el tiempo de formación del tapón inestable.  



59 Una persona que tenga problemas de hemostasia  puede deberse a dos procesos diferentes: 1 relacionada con las plaquetas por lo cual el tiempo de sangría es indefinido o muy largo, debido a que nunca se forma el tapón plaquetario inestable. 2 O también puede estar relacionado con la coagulación es decir con la formación de la fibrina.
60 en los experimentos veremos que si vertemos sangre en un tubo de ensayo que no tenga un recubrimiento interior de un anticoagulante(heparina) esta sangre formará un coagulo distinguiéndose un líquido amarillento y una masa de color rojo. Después de algún tiempo más este coagulo se encoge debido a que la red de fibrina se contrae haciendo que el coagulo se reduzca de volumen.  

61 la coagulación es una vía enzimática de múltiples pasos que actúan en cascada. Y se da a través de dos vías:

-Vía intrínseca

-Vía extrínseca

62 estos dos vías van contribuyen mutuamente en la formación de fibrinógeno.




63 los factores de la coagulación están ordenados por la numeración romana de forma estándar.




64 los factores de coagulación son los siguientes:

I: fibrinógeno
II: protrombina
III: factor tisular……………tromboplastina
IV: calcio
V: proacelerina
VII: proconvertina
VIII: F. anti-hemofílico A
IX: F. anti-hemofílico B
X: F. Stuart
XI: factor anti-hemofílico C
XII:F.Hageman
XIII: factor estabilizador de la fibrina


64 los factores tienen dos denominaciones activados y desactivados, lo cual quiere decir que pueden estar en dos estados:
-activados: numero romano simple
-desactivados: numero romano más la letra “a” en minúscula.
65 una observación de Perogrullo seria que son doce factores del I al XIII porque el factor numero VI fue eliminado de manera que solo quedan doce factores.
66 todos los factores de coagulación son proteínas simógenas a excepción de factor IV que es el calcio un ión. Sabemos que las proteínas simogenas son aquellas enzimas que se encuentran desactivadas en su primer estado de existencia. (recordar el tripsinogeno). Los factores por lo tanto son enzimas que van a participar en la cascada de coagulación pero que en su primera etapa se encuentran desactivadas debido a que poseen un fragmento de péptido que le impide activarse. Cuando este fragmento de péptido se rompe por acción de otra enzima entonces pasa al estado activado y por lo tanto puede cumplir su función de activar a otro factor.
67 las concentraciones de los factores de coagulación son mínimas a excepción del fibrinógeno que puede ser cuantificado por métodos clínicos se dice que es dosable. Estas enzimas se encuentran en bajas concentraciones porque su poder catalítico es muy fuerte. Debemos saber que estas enzimas de la coagulación son parientes de las enzimas digestivas o enzimas proteolíticas como la quimiotripsina.



68 el proceso de la coagulación depende de la presencia de los doce factores, de manera que si uno se encuentra ausente la cascada de coagulación se interrumpe y la hemostasia no se llega a completar. Por ello decimos que el proceso es muy delicado y que depende mucho más de los factores que se encuentran en menor concentración, por lógica. El factor que tenga menor vida media es el factor crítico en la coagulación y este es el FACTOR VII.
69 todas la proteínas de la cascada de la coagulación son producidas en el hígado. De manera que si podemos medir la producción del factor VII estaremos determinando indirectamente la producción de las demás proteínas. Sabemos que el hígado produce gran parte de las proteínas que el organismo usa y entre ellas se encuentra las proteínas de la coagulación de manera que si la producción de proteínas en el hígado se detiene se verá afectada  la coagulación y dentro de las proteínas de la coagulación que inmediatamente se ven afectadas mucho más rápido que las demás es el factor VII. Podemos determinar el correcto funcionamiento hepático por medio de una prueba de coagulación.

70 la coagulación sanguínea la podemos dividir en tres etapas:

-primera: complejo pro-trombinasa

-segunda: trombina

-tercera: fibrina  
 
71 EL OBJETIVO DE LA COAGULACIÓN ES FORMAR LA FIBRINA 

72 la fibrina proviene del fibrinógeno para que esta conversión se dé interviene la trombina. Es decir la trombina activa al fibrinógeno para convertirlo en fibrina.





73 debemos saber que en el mismo momento que la trombina activa al fibrinógeno para convertirlo en fibrina también activa al factor XIII en factor XIIIa es decir el factor estabilizador de la fibrina en factor estabilizador de la fibrina activado.
74 la TROMBINA  es formada por el complejo pro-trombinasa y el complejo pro-trombinasa está formado por el factor X, el factor V, el calcio y el factor plaquetario número tres.

75 debemos recordar que el factor plaquetario v y el VIII son co-enzimas, por lo tanto en el caso del complejo pro-trombinasa la enzima es el factor X mientras que la co-enzima es el factor V
76 el factor plaquetario tres se encuentra en las plaquetas como es obvio.



77 recordemos que la plaqueta está constituida por una membrana celular la cual como es sabido es una bicapa lipídica constituida por fosfolípidos diversos. En principio cuando la plaqueta está en reposo, es decir no está activada el factor plaquetario número tres se encuentra en la capa de fosfolípidos que mira al citoplasma pero cuando la plaqueta se encuentra activa este factor plaquetario migra hacia la capa fosfolipídica externa de forma que ahora el factor plaquetario tres se encuentra en el exterior de la plaqueta lista para formar el complejo pro-trombinasa. En conclusión cuando la plaqueta se activa esta expone el factor plaquetario tres.




78 previamente a la exposición del factor plaquetario tres el factor V y el factor X están libres en el torrente sanguíneo. Una vez que se expone el factor plaquetario tres estos quedan fijos en él, de forma que estos tres factores más el factor IV que es el calcio forman el complejo pro-trombinasa que convertirá la protrombina en trombina.
79 por lo antes dicho podemos asegurar que la coagulación se da solamente sobre la plaqueta activada es decir en la herida no en otra parte.
80 un detalle importante es saber que el factor X posee fuerte carga negativa y el factor plaquetario tres también posee fuertes carga negativa por lo que es evidente que se van a repeler para solucionar este problema entra en juego el factor IV que es el calcio, un ión positivo. El calcio como es evidente se encuentra en el torrente sanguíneo. Algunas sustancias como el citrato son anticogulantes porque funcionan como quelantes del calcio de forma que el complejo pro-trombinasa no se forma.
81 cuando la protrombina entra en contacto con el complejo pro-trombinasa se convierte en trombina al perder el péptido residual.
82 cuando las plaquetas se activan ellas mueren porque se reinicia un proceso de apoptosis que empeso cuando la plaqueta se desprendio del megacariocito. Uno de los procesos que se llevan a cabo durante esta apoptosis es la exposición del factor plaquetaroa tres. En la actulidad se sabe que la enzima principal encargada de producir estos cambios en el factor plaquetario tres, a la plaqueta es la llamada ESCRAMBLASE.



83 para que el sistema de factores sea más eficiente estos factores tienen que tener fuertes cargas negativas. Un caso es como ya dijimos el factor X.
84 el órgano que está encargado de hacer que estos factores adquieran cargas negativas es el hígado. Primero fabrica los factores de coagulación, los vierte en el torrente sanguíneo y después los vuelve a recapturar para darles esta carga negativa necesaria para que inter-actúen los factores de coagulación correctamente.



85 el proceso por el cual se hace posible que los factores de coagulación tengan fuerte carga negativa se llama carboxilacion ( agregación de moléculas de carbono) y se da como ya dijimos en el hígado. Este proceso de carboxilación de los factores de coagulación es dependiente de la vitamina K porque interviene directamente en la carboxilación. La ganancia de cargas negativa por parte de los factores es dependiente de la vitamina K.



86 No todos los factores van a necesitar este proceso de carboxilación, a estos se les denomina factores dependientes de la vitamina K uno de ellos es el X como ya sabemos.
87 el factor V es activado por la trombina.
88 para activar al factor X se procede a través de la vía intrínseca y de la vía extrínseca.




VÍA EXTRÍNSECA

89  la vía intrínseca se inicia con la ruptura de las membranas de las células que sufren el trauma porque en estas membranas se encuentra el factor tisular. Este factor no se encuentra en las membranas de los elementos que existen en el torrente sanguíneo incluido el endotelio. Es decir ni los glóbulos blancos ni los rojos ni las plaquetas y tampoco el endotelio tienen en sus membranas el factor tisular, en todas las demás membranas  celulares del cuerpo si se puede encontrar el factor tisular.



90 cuando se expone el factor tisular este se une al FACTOR VII que siempre está activado y los dos activan al factor X.
91 debemos observar que el factor VII se tiene que acercar a la membrana de la misma forma en que lo hacia el factor X a la membrana de la plaqueta. Entonces el factor VII también es dependiente de la vitamina K.
92 a la vía extrínseca se le conoce con el nombre de la VIA FISIOLOGICA EXTERNA. Se denomina así porque es externa al vaso sanguíneo y se produce por un lesión en los tejidos del organismo.






1 la coagulación podía seguir la vía intrínseca (colágeno del tejido sub-endotelial) y la vía extrínseca (tejido lesionado)  estas dos vías coincidían en la vía común.
2 las dos vías tanto la intrínseca como la extrínseca activan la protrombina y la convierten en trombina. De forma que la trombina convierte o activa el fibrinógeno en fibrina.
3 sabemos que la trombina además de activar el fibrinógeno para que se convierta en fibrina activa también al factor XIII, que es el factor estabilizador de la fibrina. De forma que este factor activado hace posible que las uniones de fibrina sean irreversibles es decir no se despolimerise convirtiéndose en fibrinógeno nuevamente. Esto es así por las uniones de fibrina son enlaces que permiten una reacción inversa cuando actúa el factor XIII forma enlaces covalentes irreversibles de forma que la fibrina ya no se puede convertir en fibrinógeno nunca más.
4 debemos reconocer y esto es muy importante que el factor X puede ser activado tanto por la vía intrínseca como por la vía extrínseca.
5 recordemos que el factor X se activa por la vía extrínseca por acción del factor tisular que se encuentra en la membrana rota de la célula lesionada más el factor siete que  conjuntamente activaran al factor X que activado formará parte del complejo protrombinasa para activar a la protrombina y convertirla en trombina. Es por este tipo de proceso que esta vía es conocida como la vía extrínseca, justamente debido a que es iniciada por un agente por una influencia externa.
6 la vía extrínseca es conocida también como la vía fisiológica porque se presenta como es debido en el momento de una lesión para no `permitir una hemorragia. Además el coagulo se forma sobre el factor plaquetario III que se encuentra en la membrana de la plaqueta que se encuentra en la zona de la lesión, es decir todo este proceso ocurre en la herida y no en otra parte.
7 el factor VII también es dependiente de la vitamina K


VÍA INTRÍNSECA

8 el factor X  también se puede activar por la vía intrínseca con la formación de un complejo muy similar al complejo pro-trombinasa de la vía extrínseca. Que en vez del factor X se encuentra el factor IX y en vez del factor V se encuentra el factor VIII. En este caso el X sería la enzima mientras que el factor VIII es la coenzima. también se encuentra el calcio y el factor plaquetario III.
9 sabemos que el factor IX era activado por el factor XI y el factor XI por el factor XII, este último es activado por una superficie activa que posee grande cargas negativas.
10 como vemos el factor IX también se tiene que posicionar sobre el factor plaquetario III y ya sabemos que esta mediado por el calcio, un ión positivo. Por lo visto también el factor IX es dependiente de la vitamina K

11 en conclusión diremos que los factores dependientes de la vitamina K son:
- X 10
- IX 9
- VII 7
- II 2

12 en la parte teórica la coagulación no tiene dos vías pero en la parte práctica los análisis de laboratorio cumplen de manera convincente este presupuesto. 



Los análisis de laboratorio evalúan sus parámetros para el diagnóstico en base a las dos vías. TPT(tiempo parcial de tromboplastina) evalúa como veremos la vía intrínseca. El TP (tiempo de protrombina) es evaluado sobre la vía extrínseca. De acuerdo al resultado de estas pruebas se le da o no un tratamiento a los pacientes. En conclusión diremos que la teoría de las dos vías de la coagulación son útiles en los análisis clínicos.  



13 uno de los problemas en la teoría de los factores de la coagulación es que el factor XII o factor de Hageman no lo tienen algunas personas y sin embargo no tienen problemas de coagulación secundaria o hemostasia secundaria. Se piensa también que el factor tisular junto al factor VII son los que pueden activar al factor IX.




FASE DE FIBRINOLISIS

hemostasia terciaria


14 una vez que el tejido endotelial ha sido reparado el coagulo de fibrina es un estorbo para el tejido por lo cual tiene que ser retirado.
15 el proceso por el cual el coagulo de fibrina es eliminado se lleva a cabo por enzimas especializadas de forma que este coagulo pueda ser desensamblado y luego fagocitado por los macrófagos.
16 el PLASTINOGENO, que es otro factor se adhiere a la fibrina apenas esta se forma.



17 los tejidos lesionados y los tejidos en reparación activan al activador tisular del plastinogeno que se va a unir al plastinogeno activándolo y convirtiéndolo en PLASTINA que es la enzima con la capacidad para disolver a la fibrina. A este proceso le denominamos fibrinólisis.



18 el proceso de fibrinolisis es muy eficiente porque  el platinogeno ya está junto a la fibrina de forma que el activador tisular de plastinogeno lo encuentra fácilmente.
19 los productos de degradación de la fibrina (PDF)
20 en el laboratorio se puede medir la concentración de PDF de manera que se puede determinar, si en caso estuviera elevada esta concentración la formación de trombos.
21 como ya dijimos todos los procesos de la coagulación se presentan al mismo tiempo. La diferencia está en que al principio de la coagulación se intensifica la formación de fibrina mientras que al final se intensifica la fibrinólisis.









LA SANGRE



La sangre es un fluido acuoso con elementos sólidos en suspensión. presenta un movimiento pulsatil y perpetuo. se encuentra contenido dentro de los vasos sanguíneos.



22 la función más importante de la sangre es el transporte de oxigeno y de CO2 cualquier otra función puede fallar pero solo tendrá un efecto a largo plazo. La falta de oxígeno es sin embargo letal para el organismos.   



23 la sangre en el tubo de ensayo se puede estudiar centrifugándola por un tiempo y determinado así la formación de la parte de los elementos formes(fase) que es una sustancia roja y el plasma que es una sustancia amarilla(fase). los elementos formes constituyen el 45 % del volumen total mientras que el plasma constituye el 55%. También podemos llegar a observar una inter-fase entre la fase de glóbulos rojos y la fase del plasma que es la fase leucocitaria compuesta por leucocitos y plaquetas.





24 cuando la sangre se extrae con un anticoagulante se puede observar efectivamente el plasma mientras que si no se extrae con anti-coagulante se forma el suero.
25 la diferencia entre el suero y el plasma es la presencia de los factores de coagulación. Si se extrae una muestra de sangre en un tubo con anticoagulante lo que tendremos es plasma mientras que si se recolecta la sangre en un tubo sin anticoagulante la muestra después de un tiempo presentará el suero. Un tubo con anticoagulante permitirá que la fase del plasma contenga los factores de coagulación ya que se encuentran inactivos debido al anticoagulante mientras que en el tubo sin anticoagulante los factores de coagulación ya no se encuentran presentes porque estos han reaccionado formando complejos que ya no se encuentran en el suero debido a su densidad por ello el plasma se queda sin estos factores y a este plasma sin factores le denominamos suero.  



PLASMA

  
26 el 90 % del plasma es agua mientras que el 9% esta formado por diferentes proteínas el restante 1 % son los otros elementos del suero como iones, carbohidratos o lípidos.
27 la albumina y la globulina son las dos proteínas que se encuentran en más abundancia en el suero.



28 la concentración de proteínas tiene un valor que va de 3-8 mg/% y siempre la concentración de albumina es mayor que la de globulinas.

29 las globulinas se dividen en
-alfa 1
-alfa 2
-beta
-gamma



30 las concentraciones de los diferentes tipos de proteínas se determinan en los laboratorios por electroforesis, dividiendo a las proteínas a través de su carga eléctrica. Recordemos también que la proporción o el cociente de la albumina con las globulinas es de 1.5 a 2.7. por ello la albúmina siempre será mayor que las globulinas.


Observamos en la imagen de arriba que la proporción de albumina es diferente dependiendo de la edad del individuo.



ELEMENTOS FORMES Y CELULARES 


31 hablamos de la fase de los elementos formes porque la mayor parte de esta fase está formada por glóbulos rojos y estas no son consideradas células porque no tienen núcleo y tampoco organelas. 




32 los elementos celulares de la sangre son una fracción denominada leucocitos formados por células encargadas exclusivamente de  la defensa del organismo contra agentes patógenos, es decir son los encargados de organizar la respuesta inmune del organismo.



33 dentro de el grupo células de la sangre encontramos a los polimorfonucleres que se les denomina de esa forma porque poseen un núcleo con varios lóbulo.
34 el otro grupo serían los mono-mornucleres, es decir los que tienen u  núcleo si  lóbulos tales son los  monocitos y los linfocitos.
35 dentro del grupo de los polimorfonucleres encontramos a los basófilos, presentan una tendencia a la coloración azul, los eocinofilos que presentan una tendencia a la coloración rojiza y los neutrófilos que no presentan una tendencia muy marcada por los dos colores.
36 los monocitos se encuentran en la sangre pero cuando estos migran hacia los tejidos e denominan macrófagos.
37 como dijimos en la inter-fase entre la fase de los elementos formes y la fase del plasma encontramos a la fase leucocitaria donde encontramos como su nombre lo dice a los leucocitos y por sobre estos leucocitos podemos hallar a las plaquetas.



38 esta disposición de arriba hacia abajo: plasma-plaquetas-leucocitos-eritrocitos se da por la densidad de estos elementos.
39 por cada milímetro cubico encontramos de 4-5 millones de eritrocitos mientras que solo encontramos de 5-10 mil leucocitos.



40 el volumen de los elementos formes sobre el  volumen total es el hematocrito termina siendo una expresión de la cantidad de glóbulos rojos que se encuentran en la sangre. por lo tanto a mayor hematocrito mayor cantidad de glóbulos rojos.
41 los glóbulos blancos solo representan el 0.4% del volumen total.




HEMATOPOYESIS



42 la formación de la sangre se da por un proceso que se denomina hematopoyesis.
43 todas los elementos que conforman la fase de elementos formes y la fase leucocitaria  provienen, por el proceso de hematopoyesis de una célula madre denominada STEM CELL o célula troncal.
44 la hematopoyesis es un proceso muy activo y complejo además requiere de factores de crecimiento como: eritropoyetina, trompoyetina, citoquinas, quimioquinas, etc. Se realiza en la médula ósea roja. 
45 todas las células de la sangre provienen de una célula madre también denominada célula multipotecial



46 la stem cell gracias al proceso de diferenciación y transformación se convierte primero en una célula  mieloide-linfoide a la vez y luego en su proceso de diferenciación solamente en mieloide y por otro lado en linfoide. Las células linfoides dan origen a los linfocitos mientras que las células mieloides dan origen a las demás células.Ni las células mieloides puras ni las linfoides puras pueden dar marcha atrás en su proceso de diferenciación.
47 las células madre tienen la capacidad de autorregeneración. Esto quiere decir que antes de dividirse y diferenciarse en un tipo especifico de células generan una célula idéntica a ella para que en lo sucesivo haga lo mismo. Por ello podemos decir que las células madres son células progenitoras con capacidad de auto-regeneración o renovación.



48 las células madres son células progenitoras pero no todas las células progenitoras son células madres. Recordemos que una célula progenitora es aquella que puede dar progenie pero eso no quiere decir que pueda renovarse.
49 a medida que una célula se va dividiendo y diferenciando va perdiendo su capacidad de regeneración. Las células con menos divisiones, es decir, las que constituyen una reserva de células madres son las más indiferenciadas y las más primitivas.
50 un detalle importante de recordar es que las células resultantes de la mitosis son idénticas mientras que las células resultantes de una meiosis son diferentes.









51 en el organismo tenemos en principio las células madres TOTIPOTENTES estas células tienen la capacidad de generar un organismo completo. Es decir generan al individuo propiamente dicho incluido todos los tejidos extraembrionarios como la placenta. Estas células son las que se pueden clonar. Podemos encontrar células madre totipotentes hasta la fase embrionaria de mórula.

52 una vez que se ha pasado la fase de mórula las células pierden su capacidad de totipotencialidad y solamente serán capaces de generar tejidos embrionarios o tejidos extraembrionarios pero no los dos  la vez a esta célula madre se le conoce como PLURIPOTENTE.



53 las células pluripotentes dan origen en su curso normal de diferenciación al mesodermo, ectodermo y endodermo. Por lo que las células de estos linajes solamente serán capaces de formar tejidos que tengan origen mesodérmico endodérmico o ectodérmico. A este tipo de células madres se les denomina células MULTIPOTENTES.



54 como vemos las células madres van perdiendo potencialidad a medida que se van dividiendo y diferenciándose.
55 observemos que las células multipotentes son capaces de generar solamente un linaje en especifico. Solamente podrán generar tejidos que tienen un origen común mesodérmico, ectodérmico y endodérmico.
56 La célula madre hematopoyética es una célula multipotente que solamente puede dar origen a un linaje especifico de tejidos. En este caso es la célula que da origen a los tejidos derivados del mesodermo.   


    
Consideremos que son las células madres multipotententes las que se usan para las terapias celulares.
57 las células hematopoyéticas o multipotentes de la sangre pueden generar las células sanguíneas y al hacerlo pierden su potencialidad pero ganan especificidad o diferenciación. De esta forma ganan funcionalidad dentro del organismo. Por ello en un primer proceso las células madres se convierten en células progenitoras es decir que ya no tienen capacidad de auto-renovarse.
58 las células progenitoras como bien sabemos tienen la capacidad de dividirse es decir de generar una progenie pero ya no de auto-renovarse.
59 En seguida las células progenitoras se dividen generando una progenie de células precursoras las cuales han perdido la capacidad de dividirse pero son mucho más especializadas o están en una vía en la que adquieren capacidades muy especificas dentro del organismo.
60 las células diferenciadas son células plenamente funcionales para el organismo las cuales han perdido totalmente la capacidad de auto-renovarse y de dividirse.




61 en este proceso de la hematopoyesis podemos reconocer así la naturaleza de cada célula o etapa de la hematopoyesis:

-célula multipotencial o hematopoyética: STEM CELL hematopoyetica

-célula progenitora: unidad formadora de colonias linfoide y mieloide. Y también las células formadoras de colonias linfoides y las células de la unidad formadora de colonias mieloides.

-célula precursora:  son los blastos. Como por ejemplo el eritroblasto o el linfoblasto o megacarioblasto.

-célula diferenciada: son las que tienen funcionalidad completa tales como el eritrocito, el linfocito o el macrófago.


62 las células multi-potenciales para conservar su naturaleza entran en el G0 una etapa de quiescencia para la célula. Cuando se presentan los factores estimulantes necesarios la célula madre sale de la etapa G0 para entrar de nuevo en actividad y dividirse con el propósito de generar células especializadas en la medida en que el organismo lo requiera. A parte de las células madres existen otras células que también se encuentran en estado quiescente, ellas son por ejemplo la neurona o el hepatocito que si se presentan las circunstancias adecuadas pueden dividirse también.



63 las STEM CELL son células plenamente indiferenciadas y por ese motivo no tienen marcadores de diferenciación como lo tienen las células de los tejidos normalmente que son células diferenciadas.
64 los marcadores de diferenciación son moléculas que definen a un tejido. Por ejemplo el músculo esquelético tiene una molécula denominada miogenina, esta molécula no la presenta ninguna otra célula del cuerpo más que las células del musculo esquelético.



65 la célula madre totipotencial es la célula madre que no tienen ningún marcador de manera que todavía no ha elegido ningún camino pero cuando esta se divide toda la decisión de seguir un camino especifico convirtiéndose así en una célula madre multipotencial. En nuestro caso sería la célula madre hematopoyética que ya tiene un primer marcador de diferenciación denominado CD-34 por lo cual este tipo de célula multipotencial solamente puede generar células sanguíneas.





66 carece del complejo mayor de histocompatibilidad tipo 1(MHC-1) que lo hace invisible al sistema inmunológico de manera que no puede ser atacado por las defensas del organismo.


FUNCIONES DE LOS FACTORES ESTIMULANTES (CITOQUINAS) HEMATOPOYETICAS

67 sirven para que la célula madre pueda seguir uno de  cinco caminos:

-supervivencia: inhibición de la apoptosis. Si la célula no tiene el factor estimulante entra en apoptosis.

-proliferación: inducción mitosis

-diferenciación celular

-inducción de la maduración

-estimulación funcional



68 la interleuquina 5 da origen a los eocinofilos por ello es considerada un factor estimulante de la hematopoyesis muy especifico, mientras que la IL3 se encuentra como factor estimulante de muchos elementos de la sangre.



69 los factores estimulantes se pueden dividir en tres grupos:

-Iniciación: actúa a nivel de las STEM CELL (IL3,IL11,IL12).

-acción intermedia: actúan a nivel de las células progenitoras(IL3,IL4).

-acción tardía: actúan a nivel de las células precursoras(trombopoyetina y eritropoyetina).



70 casi todos los órganos pueden liberar factores estimulantes entre ellos el riñón, el hígado y los pulmones.
71 las células sanguíneas se producen en la médula ósea roja.



72 a los 5 o 6 años la médula ósea roja se convierte en médula ósea amarilla es decir se  reemplaza por grasa.
73 los focos hematopoyéticos están en casi todos los huesos pero sobre todo en las vértebras y en la pelvis. En ellos se realiza más del 50% de la producción de las células sanguíneas.





74 en la médula ósea roja encontraremos:

-75% está formado por leucocitos

-25% está formado por eritrocitos

75 estos porcentaje casi son los opuestos a los que se encuentran en la sangre. Se debe a que los eritrocitos viven 120 días mientras que los leucocitos viven solamente algunas horas de forma que la producción de leucocitos debe ser más activa a nivel de la médula.



76 en la médula hay una célula madre por cada 10000 células. Y de vez en cuando estas células madres pueden llegar a salir al torrente sanguíneo pero no es un proceso normal y es poco corriente.

77 el nicho adecuado es el ambiente en el cual la célula madre hematopoyética encuentra un ambiente adecuado para su división y especialización debido a que esta en constante interacción con los factores estimulantes.



78 existen dos tipos de factores estimulantes a este nivel:

-los factores derivados del estroma (tejido conectivo en la médula) esta alberga a cinco tipos celulares que son imprescindibles para que se realice el proceso de la hematopoyesis:

-macrofagos

-fibroblastos que forman la matriz conectiva

-los osteoclastos

-osteoblastos

-adipocitos

Sabemos que si falta alguno de estos cinco tipos celulares no se da la hematopoyeis.
    
     
-los factores derivados del osteoblasto

79 por lo visto la hematopoyesis es extravascular



Obajo observamos como se extrae parte de la médula ósea roja de la cresta iliaca para su estudio clínico:




80 Volver a repoblar la médula ósea, después de una irradiación para combatir el cáncer, se requiere un trasplante de médula ósea. Este trasplante no es una operación. Se hace mediante el filtrado de la sangre del donante tratando de capturar las células madres que se han desprendido hacia el torrente sanguíneo.   las células madre del donante son transfundidas en la médula ósea del paciente. De esta manera se facilita la repoblación de las células madre reiniciándose la hematopoyesis.



81 en principio durante el periodo mesoblastico la formación de la sangre se da en el saco vitelino,es decir en el embrión, donde solo se forman eritrocitos y todavía no se realiza la formación de glóbulos blancos. Posteriormente la formación de la sangre pasa a ser función del hígado, en el feto, por lo que se denomina el periodo hepático. En ciertos procesos patológicos en el adulto, cuando no se puede realizar la hematopoyesis en la médula ósea roja, esta función es retomada por el hígado en un proceso que denominamos metaplasia mieloide. Esto solamente se puede presentar porque ya antes el hígado realizó esta función. Y finalmente después de la formación de los huesos, en la médula ósea roja.  





83 la médula ósea roja incrementa su producción alrededor de los dos años. luego alrededor de los 5 o 6 años  empieza a menguar la producción. la disminución de la producción de células sanguíneas se presenta porque la médula ósea roja es reemplazada por médula ósea amarilla, es decir grasa. La declinación de la producción se presenta de forma más notable en los huesos largos en donde se produce un reemplazo por grasa. Los huesos axiales mantienen su actividad a lo largo del tiempo y son precisamente los lugares en donde se realizará la hematopoyesis a lo largo de toda la vida.  





En la imagen de arriba observamos una gráfica edad versus producción de células sanguíneas. Las curvas representan la actividad de los centros de producción(médula ósea roja) de células sanguíneas.  Los primeros dos meses la producción de eritrocitos se presenta en el saco vitelino, después esta función es responsabilidad del hígado y también del bazo. Alrededor del cuarto mes se da la producción de sangre en la médula ósea roja. finalmente alrededor de los 5-6 años se inicia el reemplazo de la médula ósea roja por amarilla declinando la producción de forma notable en los huesos largos.




ERITROPOYESIS


85 la eritropoyesis es la formación de los glóbulos rojos.
86 el proceso de la eritropoyesis comienza cuando la STEM CELL  se divide y genera la primera célula progenitora que es la CFU-ML que genera la segunda célula progenitora que es la CFU-M que genera la unidad formadora de grandes colonias de eritoblastos (BFU-E) que aún es una célula progenitora con capacidad para regenerarse.
88 la célula BFU-E genera a la célula precursora que es el eritoblasto
89 El eritroblasto  genera finalmente a la célula diferenciada que llamamos eritrocito. 






90 eritropoyesis:



-Células blástica:
            STEM CELL

-Células progenitoras: recordemos que a este nivel se presenta la influencia de la eritropoyetina:

 *Precursor granulo eritroide macrofagico y megacariocitico.   esta es la unidad formadora de colonias mieloide
 *BFU-E: unidad formadora de grandes colonias. se sabe       que entre 10 Y EL 20 % están en el ciclo celular. Forman     entre 30 mil y 40 mil celulas al día. depende fuertemente     de las citoquinas. Aun pueden ser renovados.
 *CFU-E: unidad formadora de colonias (pequeñas).Son         progenitoras con una gran diferenciación. del 60-80%         entran al ciclo. Forman de 8-65 celulas en 7 días. No se       encuentra en sangre periférica y no pueden ser renovados.   depende fuertemente de la erotropoyetina.

-Células precursoras:



*Proeritroblasto: mide de 20-25 micras
*Eritroblasto basófilo: en esta etapa se da una gran producción de proteínas(para la producción de hemoglobina) y por lo tanto existen muchos ribosomas y ácido nucleico por lo cual son basófilos (color azulado) miden de 15 a 20 micras.
*Eritroblasto policromatofilo: en esta etapa ya se esta produciendo la hemoglobina que es rojisa por lo tanto esta celula presentara una variedad(entre rojiso y azulado) de colores al microscopio. Mide de 8-12 micras
*Eritoblasto ortocromatico (verdadero color):también llamados normoblastos. En esta etapa ya se encuentra sintetizada la mayor parte de hemoglobina por lo tanto asume su verdadero color rojizo. Mide de 7-10 micras.

91 observamos que en el proceso de maduración de la célula precursora el núcleo se va empaquetando o condensando de forma que queda muy reducido y al final de su etapa de célula precursora, cuando ya ha sintetizado la hemoglobina necesaria para su función, el núcleo es expulsado del citoplasma.
92 el reticulocito es una célula de 8 micras a la que le falta muy poco para convertirse en eritrocito plenamente funcional solo le queda por expulsar fragmentos de ácido nucleico que están en su citoplasma los cuales le hacen ver al microscopio como una red dentro de esta célula.
93 finalmente el reticulocito se convierte en glóbulo rojo adoptando su forma normal de disco bicóncavo de 7 micras.
94 por todo lo antes dicho el eritrocito no es una célula sino un derivado de una célula que era el eritroblasto. Por ello solo lo consideramos un elemento forme.



95 en un hemograma es normal encontrar reticulocitos en un porcentaje de 0.5 -1.5 % mientras que los glóbulos rojos están en el porcentaje de 98 %.
96 el reticulocito es un indicador de la producción de glóbulos rojos en la médula ósea. Pueden presentarse dos casos distintos:
-que se presente anemia con reticulocitos altos: esto indicaría que la médula ósea esta produciendo mucha más cantidad de elementos en su afán de compensar la falta de eritrocitos por lo cual deducimos que se están perdiendo glóbulos rojos por una posible hemorragia.
-que se presente anemia con reticulocitos bajos: quiere decir que no se están produciendo glóbulos rojos por lo que se presenta la anemia
97 si se llegan a encontrar eritroblastos ortocromaticos podemos saber que la médula está haciendo un esfuerzo extremo por producir más células sanguíneas de manera que libera a estos elementos aun cuando presentan núcleos.
98 el reticulocito tiene que expulsar liquido de su citoplasma para convertirse en glóbulo rojo plenamente funcional. Esto quiere decir que la forma típica de disco bicóncavo del eritrocito es como una bolsa a medio llenar. Esta condición le permite al eritrocito poder adaptarse al diámetro reducido de los capilares. Esto indica que es importante que se termine la maduración del eritrocito.

Recordemos que un globulo rojo vive 120 días:



99 la función principal de la eritropoyetina es inhibir la apoptosis de la célula madre de forma que el resultado es el incremento de la producción de eritrocitos.



100 la eritropoyetina se produce en las células intersticiales del riñón porque es ahí donde se encuentran los sensores de oxígeno. Se incrementa la concentración de eritropoyetina cuando se detecta que existen niveles bajos de oxigeno en la sangre arterial.



101 podemos decir que la eritropoyetina es sensible a los niveles de oxigeno y no a la cantidad de glóbulos rojos.
102 los sensores de oxigeno se encuentran en el riñón porque es el órgano más activo del cuerpo por lo que consume gran cantidad de oxigeno en comparación con otros órganos. Si hay deficiencia de oxigeno en los riñones entonces es evidente que se necesita aumentar los niveles de oxigeno en sangre. Si se da una condición de hipoxia el primer tejido que sufre estrés es el tejido renal.
103 la eritropoyetina también tiene una función angiogenetica y vasculogenetica además también juega un papel en el tejido nervioso como neuroprotector evitando la apoptosis.





104 en caso de una insuficiencia renal probablemente sufra de anemia severa
105 la eritropoyetina actúa por el factor inducido por hipoxia.



106 cuando las concentraciones de oxigeno en sangre son adecuadas el factor inducido por hipoxia se degrada por acción de la ubiquitina de manera que la producción de eritropoyetina es normal. En caso contrario el factor indicido por hipoxia acciona la producción superior de eritropoyetina
107 también existen factores inhibidores de la eritropoyetina como el factor de necrosis tumoral y otras moléculas que son productos de la inflamación. Muchas enfermedades inflamatorias como la artritis pueden producir anemia.







HEMOGRAMA




108 dentro de la variables que se hacen en un hemograma tenemos:

-volumen corpuscular medio: Es el tamaño promedio de un glóbulo rojo que se encuentra entre 80-96 fL.





Concentración media de hemoglobina:es la concentración de hemoglobina en cada glóbulo rojo.

109 si la hemoglobina(molécula soluble) estuviera disuelta en el plasma se perdería por los riñones debido a su peso molecular. Por esto no puede estar libre.
110 la hemoglobina fuera del eritrocito es altamente toxica. Por eso cuando se da la lisis masiva de glóbulos rojos la hemoglobina se libera y se difunde a través del endotelio a nivel del glomérulo renal de forma que ingresara en los tubulos renales causando la necrosis del epitelio del túbulo.
111 un accidente cerebro vascular hemorrágico es mucho más dañino para las neuronas que uno isquémico. Esto se da debido a que la hemoglobina entra en contacto con las neuronas causando la muerte de estas.
112 El glóbulo rojo cuenta con un sistema enzimático limitado para evitar la oxidación de la membrana del eritrocito por los radicales libres. Cuando este mecanismo deja de funcionar la membrana del eritrocito pierde su característica más importante que es su flexibilidad de manera que al pasar por un capilar estrecho ya no puede adaptarse a la dimensión del capilar. Esto ocasiona la destrucción del eritrocito. El eritrocito tiene una vida limitada porque no tiene la capacidad de sintetizar y regenerar su propia membrana por mucho tiempo.



113 cuando el eritrocito pasa por el bazo se encuentra con capilares muy finos de forma que este se queda atascado y es detectado y fagocitado por los macrófagos del bazo.
           





INMUNIDAD


1 Es la acción mediante la cual el organismo se defiende de los elementos patógenos.

2 la stem cell se  diferencia en dos grande líneas:

-línea mieloide: constituido por los monocitos y los polimorfonucleres(neutrófilos, eocinofilos y basófilos) . También están incluidos en este grupo las plaquetas y los eritrocitos.

-línea linfoide: estas células van a migrar para su proceso de maduración. A este grupo pertenecen los linfocitos.



3 los polimorfonucleares solamente se distinguen por la coloración de sus gránulos al microscopio. Pero el neutrófilo está más emparentado con el monocito que con los otros dos polimorfonucleares.
4 el neutrófilo y el monocito están muy emparentados de forma que también en su función son bastante parecidos. Los dos son fagocitos y cumplen esta función en el organismo.
5 recordemos que todas las células del cuerpo pueden fagocitar pero los monocitos y los neutrófilos están diseñados para eso. Es decir son fagocitos profesionales.

6 los leucocitos se diferencian en cinco líneas:

-Neutrófilos
            Abastonados: 0-4 %
            Segmentados : 50-70 %
-Eosinofilos : 2-4 %
-Basófilos: 0-1%
-Monocitos : 2-8 %
-Linfocitos : 25-40 %



7 por lo visto anteriormente los neutrófilos son los de mayor concentración en la sangre.



LEUCOPOYESIS


8 es la formación de los glóbulos blancos

9 STEM CELL que se transforma en FCU-LM(unidad formadora de colonias linfoide y mieloide) y estas a su vez producen dos ramas la CFU-M(unidad formadora de colonias mieloide) y la CFU-L(unidad formadora de colonias linfoide)



10 el proceso es como sigue: 
stem cell generan células progenitoras y estas últimas a las células precursoras y finalmente a células diferenciadas que ya no se dividen

11  la diferenciación de los leucocitos depende de una serie de factores estimulantes y estos se denominas citoquinas.



 Las citoquinas tienen cuatro propiedades :
-pleiotropismo: como ejemplo tomaremos a la interleuquina4 (IL4) que ejerce influencia sobre varios tipos de células y estos realizan diferentes funciones a su vez. A esta propiedad de generar acciones diferentes se le denomina pleiotropismo.

-redundancia: diferentes interleuquinas tienen un mismo efecto sobre una célula por ejemplo la proliferación del linfocito B

-sinergia: quiere decir que solo se dará un efecto en las células con la participación activa de dos citoquinas.

- antagonismo: dos citoquinas producen efectos contrarios sobre las células



12 la inmunidad nos sirve para defendernos de los diferentes agentes extraños que pueden ingresar al organismo.
13 la inmunidad empieza por el reconocimiento de los agentes que entran en el organismo de forma que constantemente hay un reconocimiento de lo que es propio y lo extraño. Todo aquello que sea reconocido como propio será considerado inocuo y lo extraño como nocivo.



14 este reconocimiento es molecular. El leucocito posee en su membrana celular receptores químicos y de manera complementaria los agentes externos que puedan ingresar poseen estructuras en sus membranas denominadas ligandos. De forma que se puede dar el reconocimiento molecular.
15 si el leucocito encuentra al ligando lo catalogará como extraño y potencialmente nocivo por lo cual se iniciara un proceso de destrucción de este elemento y si no encuentra este ligando lo dejara libre. Lo que hace en términos más prácticos el leucocito, es ir palpando a los elementos que se encuentran en su recorrido y así identificar a todos ellos.
16 en resumen la inmunidad se basa en receptores y ligandos

17 la inmunidad la podemos dividir en dos grandes grupos según como se formen los receptores:

-Inmunidad innata:  los receptores se forman desde el nacimiento de la célula defensiva. Esta a su vez se divide en:
*Barreras naturales
*Fagocitos complemento

-Inmunidad adaptativa: los receptores se forman cuando la célula es ya adulta porque tiene la capacidad de sintetizar receptores nuevos. Esta se divide a sus vez en:
*Celular
*Humoral




18 en la historia de la evolución primero surge la inmunidad innata y después la inmunidad adaptativa.
19 la inmunidad innata sirve para defendernos de las bacterias y por ello todas las células nucleadas tienen inmunidad innata. Es decir poseen receptores para detectar baterías. Recordemos que hasta las amebas tienen esta inmunidad. Esta inmunidad es muy antigua porque las bacterias son muy antiguas también. Se piensa que los primeros seres eucarióticos tuvieron que desarrollar este tipo de defensa contra las bacterias. Desde tiempos remotos en la historia de la vida los seres eucarioticos aprendieron a defenderse de las bacterias nocivas. las células eucarioticas desarrollaron con el tiempo los receptores que les servían para identificar a las bacterias nocivas. Los receptores fueron transmitidos geneticamente a los descendientes de los primeros eucariotas. a lo largo de la historia de la vida los seres eucarioticos han logrado desarrollar y heredar geneticamente un repertorio amplio de receptores que garanticen una buena inmunidad innata. 
20 vemos que en el ambiente no solo existen bacterias como elementos patógenos sino que surgen otros tipos de patógenos como los virus que son organismos con una alta tasa de mutaciones es decir que surgen geneticamente diferentes tipos de patógenos a un ritmo incrementado. Frente a este problema la inmunidad del organismo tiene que desarrollar nuevos receptores para destruirlos en una posterior etapa. A la inmunidad por la cual el organismo genera receptores nuevos cuando este ya es adulto se le denomina inmunidad adquirida.



21 el organismo intenta elaborar nuevos receptores de membrana para los patógenos que son también nuevos para el organismo pero esto no quiere decir que siempre lo haga con éxito. Un ejemplo de ello es la gripe o influenza que mato muchas personas. Si las personas sobreviven a esta infección entonces pasaran esos receptores a sus descendientes por lo cual se encuentran ya inmunizados contra ese elemento de manera que ya forma parte de su inmunidad innata.




COMPONENTES DE LA INMUNIDAD INNATA

barreras:
-epitelios: prevenir el ingreso de los microorganismos
-defensinas: eliminación de microorganismos
-linfocitos intraepiteliales: eliminación de microorganismos

células efectoras: actuan para eliminar los gérmenes.
-Neutrófilos: fagocitosis temprana
-Macrófagos: fagocitosis, activación e inflamación
-Células NK: eliminación de células infectadas

proteínas efectoras: ayudan a eliminar los gérmenes
-complemento: eliminación, opsonización
-proteína C reactiva : opsonización
-lectina de unión a manosa : opsonización



25 la gran diferencia entre la inmunidad innata y la adquirida es que en la innata apenas el patógeno entra este es reconocido y combatido mientras que en la adquirida una vez que el patógeno entra este debe ser analizado o estudiado molecularmente, debe hacerse una plantilla de él y seguir un proceso para generar receptores. Todo esto demora entre días y semanas. Por ello decimos que la inmunidad innata es automática y rápida mientras que la adquirida demora mucho más.
26 se puede decir también que la inmunidad innata es inmediata mientras que la adaptativa tiene un periodo de latencia.
27 dentro de la inmunidad innata encontramos a los fagocitos neutrófilos y macrófagos mientras que en la inmunidad adaptativa encontramos a los linfocitos B que producen los anticuerpos y a los linfocitos T que generan los receptores de membrana.



28 la piel es una barrera física para las patógenos
29 también se puede dar la eliminación de microbios por sustancias antibióticas se encuentran en los epitelios.
30 eliminación de células infectadas y microbios por los linfocitos intra-epiteliales.







LOS RECEPTORES DE LA INMUNIDAD 


31 en cuanto a LOS RECEPTORES DE LA INMUNIDAD podemos decir:
-inmunidad innata: los receptores que presentan los fagocitos son aquellos que pueden reconocer una molécula común en una familia de patógenos. Por ello el receptor se dice que no es específico para un solo germen de manera que funciona de forma genérica para todo un grupo. Por ello se dice que el fagocito busca patrones en los elementos sospechosos.
33 los receptores de membrana de la inmunidad innata reconocen los patrones moleculares de familias de gérmenes y estos por lo general son carbohidratos. Por ejemplo la manosa es un carbohidrato que solo se encuentran en procariotas de forma que el leucocito puede saber así que no es una célula nucleada e iniciara una respuesta inmune.


35 de la inmunidad innata podemos decir:

-sistema muy conservado y evolucionada presente en plantas y animales

-se basa en una respuesta inflamatoria iniciada en macrófagos, polimorfonucleares y mastocitos.

- los defectos de este sistema son siempre letales


-reconocimientos de patógenos mediados por receptores (PAMP)



32 los receptores de la inmunidad adaptativa son muy específicos para cada germen y aun más para cada molécula del germen de forma que pueda reconocerlo por ese ligando especifico que tiene. En este tipo de inmunidad literalmente se puede generar un receptor para cualquier cosa que este hecho de moléculas.

34 los receptores de la inmunidad adaptativa son los receptores de las  células T y las inmunoglobulinas.



36 los patrones del reconocimiento de la inmunidad:
En la inmunidad innata los patrones pueden llegar a unas cuantas decenas porque la cantidad de carbohidratos presentes en la membranas de los patógenos también es poca. Por ejemplo si el elemento que esta el identificación tiene un receptor para RNA de doble cadena entonces será catalogado como un patógeno porque solamente las bacterias tiene RNA de doble cadena en los humanos es de una sola cadera.



37 en el caso de la inmunidad adaptativa se pueden presentar cientos de millones de posibilidades en el reconocimiento de una sola molécula de la membrana que distinga al patógeno.

38 la inmunidad innata está presente en todos los animales mientras que la inmunidad adaptativa solamente se encuentra presente a partir de los peces.
39 uno de los receptores de la inmunidad innata son los receptores tipo TOLL o TLR que van a reconocer bacterias hongos y virus.









INMUNIDAD INNATA




 FISIOLOGÍA DEL GLÓBULO BLANCO



GRANULOCITOS

-Constituyen el mayor porcentaje de los leucocitos en la sangre periférica

-Ejercen función de defensa del organismo contra los procesos infecciosos

-Los granulocitos incluyen:

     -neutrofilos
     -eosinofilos
     -basofilos

41 clasificación general de los glóbulos blancos:

Por la presencia de gránulos:
-granulocitos
-agranulocitos (linfocitos y monocitos)

Por su origen
-mieloide
-linfoide

Por las características del núcleo:
-monomorfonucleares
-polimorfonucleares

Según su función:
-procesos fagociticos ( neutrófilos y monocitos)
-procesos inmunitarios (linfocitos)

42 los polimorfonucleares se destacan porque son los más numerosos y los más activos.


NEUTROFILO

43 como ya dijimos los neutrófilos sufren un procesos de maduración(diferenciación) pasando de ser mieloblastos a promielocito después a mielocito neutrófilico y a célula neutrofilica en banda y finalmente a neutrófilo.




En este proceso de diferenciación se observa la progresiva condenzación y segmentación del núcleo con lo cual el nucleo se está inutilizando de forma parecida a lo que sucedía con el eritrocito solo que en este caso no se expulsa el núcleo. Esta proceso de ir desactivando al núcleo ocasiona que el neutrófilo no tenga mucho tiempo de vida.
44 la forma joven del neutrófilo es el neutrófilo abastonado porque se observa que recién se está segmentando.




45 una infección en el organismo causa una mayor producción de neutrófilos y más aun si esta infección es bacteriana. Se elevan en gran medida los neutrófilos abastonados lo cual indica que se están produciendo en mayor medida.
46 los neutrófilos son los primeros elementos de la defensa en acudir a la zona de agresión y se da en base a sustancias quimiotacticas que son sustancias que van a llamar a los neutrófilos. Los factores derivados de la coagulación son quimiotacticos.





47 los abscesos se forman justamente por la reunión de neutrófilos en la zona de la herida.




48 la infección o inflamación puede ser de dos tipos:

Aguda: comienzo rápido, duración corta, edema y predominio de neutrófilos

Crónica: progresiva, duración larga, predominio de macrófagos y linfocitos, angiogénesis, fibrosis y necrosis tisular.

49 por lo visto decimos que si los neutrófilos ya no pueden controlar la infección entonces sobrevendrá la inmunidad adaptativa. Por ejemplo la tuberculosis en franco proceso de desarrollo induce la formación de linfocitos, es decir de la inmunidad adaptativa. Tiene este comportamiento porque la tubersulosis es una infección crónica, de manera que, la inmunidad innata da paso a la inmunidad adaptativa.

50 los neutrófilos tienen mecanismos enzimáticos y químicos para eliminar a las bacterias. Los neutrófilos poseen:

-gránulos primarios. Contiene a las mielo-peroxidasas que va a formar al ión hipocloroso.

-los gránulos secundarios contiene elementos enzimáticos






MONOCITOS

51 los monocitos son también células de la defensa o la inmunidad innata. Monocito es el nombre que toma esta célula cuando se encuentra en el torrente sanguíneo. Cuando los monocitos migran hacia otros tejidos se les denomina macrófagos tisulares. 
52 los monocitos penetran en la sangre periférica desde la medula ósea y circulan por aproximadamente 72 horas.
53 los monocitos pueden vivir de dos a tres meses y nunca más regresan a la circulación.



Veremos que los monocitos no se comportan de la misma forma en los diferentes tejidos a donde emigran. estas diferencias dependen de morfología y fisiología del tejido en el que se desarrollan los monocitos.




54 lo normal es que haya de 5-10 mil  leucocitos por milímetro cubico.


56 los macrófagos engullen a las bacterias y otros elementos extraños al organismo por medio de los fagosomas, que son vesículas que se forman en la membrana del macrófago y luego en el interior se unen a vesículas que contiene enzimas degradativas.



MECANISMOS DE ELIMINACIÓN DE LOS GERMENES

Pueden ser de dos tipos:

-mecanismos dependientes del oxigeno:se general radicales libres que oxidan a la membrana del germen.
-mecanismos no dependientes del oxigeno:que se realizan a través de encimas.




FORMULA LEUCOCITARIA 




VARIACIONES FISIOLÓGICAS DE LA FORMULA LEUCOCITARIA

55 la cantidad de leucocitos puede variar de manera normal de acuerdo a la edad
Recién nacido :10-25 mil
Un año de edad:6-18 mil 
Edad pre-escolar: 6-15 mil
Edad escolar: 5-13 mil
Adulto: 5-10 mil
La cantidad de leucocitos también varia con:
-el ritmo circadiano
-condición de reposo corporal: tendencia a la leucopenia
-condición de ejercicio: tendencia a la leucocitosis










LAS PROTEÍNAS DEL COMPLEMENTO

Inmunidad innata

57 el objetivo de las proteínas del complemento es formar poros en la membrana del patógeno de forma que este al tener mucho más solutos dentro de la membrana por difusión la célula se llenara de agua hasta que estalla. Se busca la destrucción del patógeno por estallido.
58 complejo de ataque de membrana: es el poro que se forma por las proteínas del complejo para hacer estallar el patógeno. Estas proteínas se encuentran disueltas en el suelo de la sangre. La formación del complejo de ataque de membrana es un procesos similar a la cascada de la coagulación, por ello es razonable hablar de la cascada del complemento.



59 para que se forme el complejo de ataque de membrana tiene que haber tres fracciones importantes, que son los productos más importantes del complemento:

-C3a: inflamación
-C3b: opsonozación y fagocitosis
-C5a inflamación




60 existen tres formas de activar la vía del complemento:

-La vía alterna: microbios pueden activas el complemento

-la vía clásica: vía de los anticuerpos

-la vía lectina : por la manosa(bacterias)

61 con un poco de más detalle podemos decir que la vía de las lectinas y de los anticuerpos confluyen para activar al C5 de manera que este se divide en C5a y C5b este último es el que entrará en acción uniéndose a:C6, C7, C8, C9 de manera que así forman el poro.





62 el objetivo de la cascada del complemento es la formación de C5b.
63 C9 es realmente en que forma el poro de la membrana atravesando completamente a la membrana lo demás era solamente un marcador de membrana





VÍA CLÁSICA

64 en la via clásica el antígeno-anticuerpo activan al C-1 y este va activar al C-4 y C-2 a partir de esto se forman C4a y C4b también se forma C2a y C2b de suerte que su unen C4b con el C2a y tenemos C4b2a que se unen a la membrana. Este complejo se denomina convertasa de C3 de forma que dividen al C3 en C3a y C3b. el C3b se une al complejo constituyendo: C4b2a3b , este nuevo complejo se denomina convertasa de C5 de forma que activan al C5 convirtiéndolo en C5a y C5b entonces C5b que es la más importante se unirá como ya dijimos a C6,C7, C8 y C9 para formar el complejo de ataque formando el poro. 





Observemos que C1 se une al anticuerpo-antígeno. De una forma especial vemos que debe estar unida a dos anticuerpos que se encuentran unidos al antígeno es decir están en una estrecha relación con los anticuerpos y los antígenos de manera que así se da la activación de C1.





VÍA ALTERNATIVA 

65 la vía clásica es la primera vía que se descubrió pero no es la principal. A vía alterna si es la principal.
66 la vía alterna actúa sobre la superficie de las bacterias que es donde se encuentran diversos polisacáridos. Por ello podemos decir que esto forma parte de la inmunidad innata.
67 la superficie bacteriana cliva al C3 en C3a y C3b gracias al factor B y P se forma C3bBbP que es la convertasa de C3 por lo cual se forma C3a yC3b de manera que este ultimo complemento se une a la convertasa previamente descrita formando C3bBb3bP la cual es la convertasa de C5 después la historia es la misma.




68  por lo que vemos los factores del complemento van desde el C1 hasta el C9. Son proteínas que están sueltas en el plasma.
69  los factores del complemento hacen un trabajo que forma parte de la inmunidad innata reconociendo a las bacterias que entran en el organismo. todo este proceso es muy importante porque nos permite sobrevivir en un medio plagado de bacterias.

VÍA DE LAS LECTINAS

70 la vía de las lectinas utiliza una molécula que es el MASP que actua sobre C4y C2 de forma que se forma luego de su activación C4b2a que es la misma convertasa de C3 de la vía clásica siguiendo así la misma vía. Esta vía utiliza la manosa de las bacterias para su activación.





71 Los elementos residuales son el C3a y el C5a son muy tóxicos cuando se encuentran libres. Estas son conocidas como anafilotoxinas que causan inflamación y una fuerte reacción anafilactoide en el organismo. Recordemos que la reacción anafiláctica es causada por la inmunoglobulina E, se trata de una reacción alérgica donde se libera fundamentalmente histamina y se produce el edema. C3a y C5a causan una dilatación de los vasos sanguíneos produciendo un edema generalizado, que a su vez puede llevar al individuo a un shock y posiblemente la muerte. Como vemos la reacción anafilactica o alergica se parece mucho a la reacción anafilactoide.




72 las proteínas del complemento son activadas también por la inmunoglobulina M que es muy fuerte a diferencia de la inmunoglobulina G que no es tan potente.Un caso interesante ocurre cuando se produce una reacción anafilactoide mediada por IGM y activada por C3a y C5a a una persona cuyo tipo de sangre es A y le hacen una transfusión con sangre de tipo B (incompatibilidad ABO) por error. Los anticuerpos de la sangre transfundida atacan a los glóbulos rojos del paciente a los cuales toma como antígenos, produciendose inmediatamente la hemolisis. Ahora recordemos que los anticuerpos A y B son inmunoglobulinas M (que pueden generar C3a y C5a) a diferencia de el factor Rh que es una inmunoglobulina de tipo G. Por este motivo la reacción ante  el antígeno es muy fuerte y puede causar un shok inmediatamente. Efectivamente se produce una reacción anafilactoide por la liberación de C3a y C5a.

73 el C3b también  tiene otra función a parte de formar la convertasa de C5 que es ser opsonil(marcador) para el macrófago. El macrófago tiene receptores para el C3b y esta última tiene la capacidad de unirse a la membrana de la bacteria de manera que sirve como un elemento de unión entre la bacteria y el fagocito para que se de el proceso de fagocitosis. Podemos decir que es una forma de marcar la basteria con C3b







INMUNIDAD ADAPTATIVA


74 debemos decir que la inmunidad innata es rápida pero inflexible porque una vez que surge un nuevo patógeno por evolución este no tiene como reconocerlo.
75 la síntesis de nuevos receptores para el reconocimiento de nuevos antígenos se denomina inmunidad adquirida.
76 los nuevos receptores son producidos por los linfocitos T (receptores t) y los linfocitos B con la producción de anticuerpos.
77 estos receptores potencialmente pueden ser modificados hasta en 100 mil millones de variedades diferentes.




En la figura de arriba observamos como el ingreso de un patógeno en principio no puede ser neutralizado debido a que el macro fago no presenta los receptores para este tipo de patógeno. Después de algún tiempo los linfocitos son capaces de producir los receptores adecuados en las inmediaciones de sus membranas celulares. estos receptores son liberados en el plasma para que puedan ser acoplados a los macrófagos. De esta forma los macrófagos tiene el receptor especifico para el nuevo patógeno y pueden empezar a destruirlos. 





INMUNIDAD HUMORAL

78 la inmunidad humoral se encuentra en el plasma. Y es producida por los anticuerpos.
79 el anticuerpo esquemáticamente tiene la forma de una "Y" donde observaremos una zona variable(uno de los brazos), es decir de diferente constitución molecular, la cual se une al antígeno. Esta zona también es llamada región FAB (región de anticuerpo).  También tiene una región constante (el pie de la Y) presente en todos los anticuerpos. esta región también se le denomina región FC (región cristalizable).



En la imagen de abajo observamos como los anticuerpos disponen de una excelente flexibilidad para uninierse al antígeno correspondiente:



80 el anticuerpo y el antígeno se atraen por diferentes fuerzas:



81 los anticuerpos son de 5 tipos. El prototipo de las inmunoglobulinas es la inmunoglobulina G que parece una “Y”.
82 la inmunoglobulina A que son dos “Y” unidas por un péptido.
83 la inmunoglonulina M es un pentámero.
84 La inmunoglobulina M es mucho mas efectiva que la inmunoglobulina G porque esta ultima solamente tiene dos sitios de unión mientras que la inmunoglubulina M tiene 10 sitios de unión.



85 la inmunoglobulina M se conoce como aglutinina.
86 una explicación de porque en la prueba de reconocimiento del grupo sanguíneo en el sistema ABO la aglutinación (formación de grumos) es muy marcada es  por la acción inmunoglublima M, mientras que en la prueba del reconocimiento   del factor Rh (sistema Rh) actúa la inmunoglobulina G. Este tipo de diferencias en la aglutinación queda muy bien explicada cuando pensamos en que la inmunoglobulima M posee 10 sitios de únión mientras que la inmunoglobulima G solamente posee 2. El poder de aglutinación de la Ig. M es mucho mayor que la de la Ig. G
87 en la inmunoglobulina G encontramos una cadena pesada y una cadena ligera. precisamente lo que diferencia a los anticuerpos es la cadena pesada. En la imagen de abajo se representa a la cadena pesada en rojo, mientras que la cadena ligera se representa en azul:




88 los encargados de producir los anticuerpos son los linfocitos B
89 los linfocitos B cuando están preparados para producir anticuerpos se convierten en células plasmáticas (plasmocitos)
90 por ello diremos que los linfocitos B son las células más basofilas del organismo porque producen una alta cantidad de proteínas.
91 la célula madura funcional del linfocito B es la célula plasmática.






92 las funciones de las inmunoglobulisnas:


NEUTRALIZAR: cuando una bacteria ingresa al ornanismo los anticuerpos se adieren a la bacteria de forma que impiden  que la bacteria se una a los tejidos del organismo. La opsonización tambíen se puede presentar frente al ingreso de toxinas al organismo.




OPSONIZACIÓN: si el patógeno ingresa al organismo inmediatamente los anticuerpos se adhieren a ciertas moléculas que se encuentran en la membrana de del patógeno. Es notable la diferencia de tamaño que se presenta entre el anticuerpo y el patógeno como por ejemplo una bacteria. Las diferencias de tamaño impiden que el anticuerpo pueda aglutinar a la bacteria y producir su eliminación por completo. La función del anticuerpo es "marcar" a la bacteria de forma que los macrofagos puedan unirse a los patógenos a través de de los anticuerpos. Recordemos que los anticuerpos tienen una región FC, que constituye la región de unión para el macrofago a través del receptor para FC. 








En la imagen de arriba observamos como el anticuerpo funciona como un puente entre la bacteria y el macrofago. además del anticuerpo se observa la presencia de C3b que 

también actúa como un opsonozador. Por lo tanto las opsoninas serían:
*inmunoglobulima G 
*C3b
la inmunoglobulima M se caracteriza por se aglutinante y activador del complemento.



En la figura que presentamos arriba se observa como se pueden presentar las diversas formas de opsonizar a los patógenos tanto mediante un anticuerpo como por el C3b. Es notable el resultado que produce opsononizar una bacteria mediante la inmunoglubulina G y el C3b

-activación del complemento


-aglutinar: por la IgG.




DIFERENCIAS ENTRE LAS INMUNOGLOBULINAS 

Para activar el complemento solamente necesitamos una IgM o bien dos Ig G. Esto se debe a que la IgM tiene 10 brazos, mientras que la IgG tiene solamente dos brazos. La IgG es muy efectiva para opsonizar pero no para aglutinar ya que debido al potencial Z dos células no se pueden tocar. Las membranas de células idénticas tienen la misma carga eléctrica de este modo se presenta una fuerte repulsión entre ellas. la IgG tiene brazos cortos y no puede unir dos células por el corto espacio que quedarian entre estas con una IgG.

Otra diferencia se presenta en cuanto a la localización de la Ig. por ejemplo la Ig. se encuentra en las secreciones. la IgG presenta las mayores concentraciones y mayor vida media en suero. aunque la de mayor producción es la IgA no se concentra porque su recambio es continuo.

La inmunoglobulina tipo G presenta cuatro tipos. solamente las den tipo uno y tres pueden atravesar la barrera placentaria. cuandoe sto ocurre puede existir la posibilidad de presentarse la eritoblastosis fetal o enfermedad hemolitica del recien nacido cuando la madre es Rh- y el feto es Rh+.



INMUNOGLOBULINA A






INMUNOGLOBULINA M







Otras inmunoglobulinas:




gh






























 PRACTICA DE FISIOLOGÍA DE LA SANGRE



TEORIA EN PIZARRA

1 El proceso de la hemostasia es aquel por el cual la sangre se mantiene en su funcionamiento normal de manera que este fluido cumple con sus funciones adecuadamente.
2 la hemostasia se puede dividir en cuatro etapas:
-primero: vasoconstricción, esta solamente se da en los vasos de mediano calibre porque la presión es demasiado fuerte en los vasos de gran calibre mientras que el los capilares solamente se puede dar la regulación del flujo. Para la vasoconstricción existen dos mecanismos
         Neuronal: el sistema simpático produce la vasoconstricción
Endotelial: la secreción de endotelina por parte del endotelio que también produce el efecto de la vasoconstricción.
-segundo: agregación plaquetaria- la unión de las plaquetas a la membrana celular se da por el factor de von willebrand. Este fenómeno propicio la adhesión la secreción y la agregación de las plaquetas. La adhesión se da gracias a las selectinas y la secreción quiere decir que las plaquetas van a liberar los gránulos que estas contiene es decir los gránulos alfa(selectina, fibrinógeno, factor V, VIII) y los gránulos delta(ADP, ATP, calcio, histamina y serotonina). En cuanto a la agregación sabemos que se da entre plaquetas.
-tercero: cascada de la coagulación o hemostasia secundaria. Donde se forma un tapón plaquetario inicial.
-cuarto: formación del tapón plaquetario en si. Que presenta fibrina polimerizada. Con una activador el plastinógeno tisular, esta es una molécula que funciona como anticoagulante y sirve para mantener al coagulo circunscrito solamente a un área y que este no se extienda demasiado.
3 es muy importante saber que existen dos vías de la coagulación:
-vía intrínseca: esta vía se inicia con el factor número XII o factor de Hagen.
-vía extrínseca: esta vía se inicia con la estimulación exógeno y por la participación del factor tisular
4 debemos saber que el factor XII, es decir inicia la cascada de la coagulación.
5 para medir la vía intrínseca se usa el tiempo de tromboplastina(factor XI) parcial: TPT.
6 para medir la vía extrínseca se una el tiempo de protrombina (factor II): TP
7 las dos pruebas mencionadas analizan los factores V,II, y X que pertenecen a la vía común. Mientras que TP analiza también de manera exclusiva el en factor VII y la prueba de TPT analiza exclusivamente los factores: XII,XI,IX VIIIy I.
8 para realizar la TPT lo que se hace es utilizar partículas de carga negativa. Mientras que para hacer la prueba de TP se hace añadiendo fosfolípidos tisulares.
9 el endotelio vive en un equilibrio entre elementos pro-tromboticos y anti-tromboticos. Esto se da debido a que es a la hemostasia es un proceso fisiológico es decir muy necesario.
10 dentro de los elementos pro-tromboticos podemos ligados a las plaquetas y a la membrana del endotelio podemos considerar al factor de von willebrand.tambien el factor tisular es un elemento pro-trombotico.en el plasma podemos encontrar al inhibidor del activador de plastinógeno.
11 dentro de los elementos antitromboticos es decir anticoagulantes podemos tener la heparina en relación a las plaquetas y en el plasma el activador de plastinogeno
12 en cuanto a la cascada de coagulación como ya dijimos son dos vías:
Vía extrínseca: se inicia con un factor externo( destrucción de células de la piel) que liberan el factor tisular este se une al factor VII en un fosfolípido de la membrana de la plaqueta mediado por el calcio y se forma un complejo capaz de activar al factor X.
Vía intrínseca: en esta vía se dan procesos más complejos. diremos así que el factor XII se activa iniciando la cascada de la coagulación. Una vez activado este factor activa al factor XI (tromboplastina)con ayuda del factor II activado ( trombina). Una vez activado el factor XI va activar al factor IX(enzima) este se va a unir al VIII (cofactor) activado de manera que junto al calcio y unidos a un fosfolípido de la membrana forman un complejo de proteico. Este complejo es capaz también de activar al factor X.
13 como vemos las dos vís sirven para activar al factor X de maneta que este factor activado se une al factor V(cofactor y se necesita la intervención del factor II)  que junto a factor plaquetario III y por mediación del calcio formaran un complejo proteico enzimático denominado complejo protrombinasa.
14 seguidamente el complejo protrombinasa hace posible la activación de la protrombina en trombina y la trombina es decir el factor IIa activa al factor I y lo convierte en factor Ia es decir fibrina.
15 no olvidemos que la fibrina para estabilizarse requiere del factor XIIIa
16 debemos apuntar que la vía extrínseca es más rápida y no requiere de trombina para su acción sobre el factor X.
17 no olvidar que el factor XII activa también otras tres cascadas




MESA DE PRACTICA


-el VCG es la prueba por la cual podemos saber en cuento tiempo los elementos formes de la sangre se separan del plasma. esta prueba nos da una idea de la cantidad de proteínas que pueda hacer en la sangre.
-recordemos que la hemoglobina y el hematocrito está en la proporción de uno a tres porque la cantidad de hemoglobina que ocupa en un eritrocito es la tercera parte de este eritrocito. Por ejemplo si tenemos 15 de hemoglobina tendremos 45 de hematocrito.
-
-El macro-hematocrito es más preciso que el micro-hematocrito. Pero dura más en total media hora en cambio en micro-hematocrito dura solamente cinco minutos.
-cual es la relación hemoglobina- hematocrito es de 1 a 3
-en la membrana de los eritrocitos hay ácido cialico el cual le brinda al eritrocito una carga negativa a los eritrocitos. De forma que las membranas se repelen, pero se da el aumento de proteínas en la sangre debido a una inflamación por ejemplo entonces estas tienden ubicarse entre las membranas de manera que redicen la repulsión por lo cual las plaquetas tienden a sedimentarse por la fuerza de la gravedad. Es decir la velocidad de sedimentación globular aumenta. Esta velocidad es normal en hombres de 0-20 ml por hora en hombres de y de 0-15 ml en mujeres por hora.
- a grandes rasgos existe la coagulación primaria y la coagulación secundaria o la homeostasis primaria y la homeostasis secundaria.
-la hemostasia primaria comprende la vasoconstricción y la acción de las plaquetas. Es decir la fase vascular y la fase plaquetaria.
-la hemostasia secundaria consiste en la formación del coagulo secundario en base a la polimerización del fibrinógeno y se convierte a fibrina.
- la prueba para ver si existe algún problema en la hemostasia primeria es la priva de la sangría. Donde provoca una pequeña herida de forma que vamos registrando con el cronometro el tiempo e que tarda en dejar de sangrar la herida normalmente este tiempo de es de 0 a 2 minutos. PRUEBA DE TIEMPO DE SANGRIA
-si queremos evaluar la fase de la coagulación es decir la hemostasia secundaria o coagulación secundaria entonces hacemos la prueba del TIEMPO DE COAGULACION
-se usaron los anticuerpos
Antia A: si reacciona con este anticuerpo entonces el paciente es del grupo A, se observa la formación de coágulos
anti B: si reacciona con este anticuerpo entonces el paciente es del grupo B, se observa la formación de coágulos
anti D: si reacciona con este anticuerpo quiere decir que es rh+ y si no rh-
-si reacciona con los anticuarpos A y B entonces es del grupo AB
-el tiempo de coagulación es más exactos  cuando se hacen varias pruebas y se saca el promedio.







RESUMEN DE LA GUÍA PRACTICA



PRACTICA 1

DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA. HEMATOCRITO. CONSTANTES CORPUSCULARES. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR.
1 Buscamos la determinación relativa  de los elementos que constituyen la sangre.
2 Obtenidos los datos de la hemoglobina, hematocrito y numeración de hematíes, se puede calcular el volumen de cada uno de los hematíes y la cantidad absoluta y porcentual de hemoglobina por glóbulo rojo. Índices que son de suma utilidad para la interpretación de las alteraciones de los hematíes, cuando las hay, y para deducir, en muchos casos el origen  de dichas alteraciones.
DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA


HEMATOCRITO
3 el hematocrito es la relación porcentual entre la cantidad de elementos formes y el plasma o en forma más restringida el porcentaje del volumen ocupado por eritrocitos con respecto al volumen total de sangre.
4macrohematocrito (wintrobe)
Se utiliza heparina
Centrifugar por 30 minutos a 3000 revoluciones por minuto.

5 microhematocrito:
Se usa el tubo capilar
Se centrifuga por 5 minutos a 10000 RPM

CONSTANTES CORPUSCULARES
6 volumen corpuscular medio: volumen que por término medio tiene un hematíe  
7 el VCM esta arriba de 97 en las anemias macroliticas, y a menor de 83 en las anemias microliticas.








8 hemoglobina corpuscular media: indica la cantidad de hemoglobina promedio que tiene un hematíe.




9 se habla de hipercromía cuando el HCM es mayor que 31 (en caso de anemia permisiosa o megaloblastica) de otro lado de habla de hipocromía cuando los valores de HCM están por debajo de 27 (anemia ferropénica)
10 concentración de hemoglobina corpuscular media. Contenido medio de hemoglobina por unidad de volumen eritrocitarioo hematocrito.

11 valores inferiores al normal se observan en las anemias hipocromicas




VELOCIDAD DE SEGMENTACIÓN GLOBULAR (VSG)
12 en una muestra anti-coagulada depende de la tendencia a aglutinarse que tienen los eritrocitos.
Fuerzas de atracción: van der waals
Fuerzas de repulsión: fuerzas Z algunos factores disminuyen esta fuerza tales como las globulinas el firinogeno la albumina no lo hace
13 si las fuerzas de repulsión se ven disminuidas entonces se aglutinará mas rápido ello quiere decir que hay un aumento de proteínas por ejemplo debido a una infección.las hiperproteimias aumentan la viscosidad plasmática aumentando el VSG
14 en esta prueba se una en oxalato un anticoagulante   



PRACTICA 2


FRAGILIDAD OSMOTICA. LA HEMOSTASIA: TIEMPO DE SANGRIA, COAGULACIÓN Y RECALCIFICACIÓN.
FRAGILIDAD OSMOTICA.
1 cuando la destrucción de eritrocitos es muy acelerada causa anemia
2 la hemolisis excesiva depende de la mayor fragilidad de los eritrocitos o una resistencia disminuida (esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica congénita)
3 el aumento de la fragilidad esta determinada por dos factores:
-es inveramente proporcional a la concentración de hematíes
-es directamente proporcional al grosor de la membrana del hematíe.
4una fragilidad osmótica disminuida o una resistencia aumentada denota un aplanamiento excesico del hematíe.
5 la concentración máxima de cloruro de sodio con una hemolisis minima determina la hemolisis inicial; la concentración mas alta con la que la hemolisis sea completa expresa la hemolisis total.
6 una hemolisis incipiente con concentraciones mayores de cloruro de sodio es señal de que la fragilidad osmótica de los hematíes ha aumentado. La fragilidad osmótica de los hematíes esta aumentada si hay hemolisis a concentraciones de más de 0.5 % de cloruro de sodio. Por otro lado la fragilidad osmótica esta disminuida si la hemolisis es incompleta en cloruro de sodio al o.3%
TIEMPO DE SANGRIA
1 mide la duración de la hemorragia, es decir mide el tiempo en que se formo el primer tromboplaquetario.
2 mide la contractibilidad de los vasos sanguneos y la capacidad de las plaquetas.
3 los valores normales de tiempo de angria son de 1 a 5 minutos.
4 este tiempo se encuentra alargado en las trombopenias.
TIEMPO DE COAGULACIÓN
1coagulacion in vitro
2 estudia la coagulación intrínseca es decir la tercera fase de la hemostasia.
3 no se una anticoagulante
4 el valor normal de tiempo de coagulación es de 4-10 minutos.
5 se encuentra alargado en la carencia de factores plasmáticos de la coagulación, en las hipoprotrombinemis por falta de vitamina K o insuficiencia hepática
TIEMPO DE RECALCIFICACIÓN
1 consiste en medir el tiempo de coagulación del plasma, separado al hacer la sangre incoagulable mediante citrato y añadiéndole nuevamente calcio.
2 al agregar el cloruro de calcio al suero no coagulado se ve la formación de una película de fibrina.
3 los valores normales de recalcificación son de 70-170 segundos.

PRACTICA 3
DETERMINACIÓN DEL GRUPO SANGUINEO
1en la membrana de los hematíes están los antígenos (ABO) y Rhesus
2 en el plama existen anticuerpos: antiA y antiB estos anticuerpos son inmunoglulinas M de tipo aglutinante que no atraviesan la placenta
3 todos los anticuerpos anti-D son de tipo adquirido y atraviesan la placenta.
INCOMPATIBILIDAD DEL GRUPO SANGUINEO
1 en el sistema ABO una incompatibilidad es muy grave en un error de transfisión.
2 esta reacción es iniciada por la unión antígeno-anticuerpo
3 la reacción de incompatibilidad ABO es prototipo de las reacciones mediadas por anticuerpos de tipo IgM, diferente de las reacciones mediadas por IgG
4 el tipo sanguíneo A tiene el antígeno A y en el plasma el anticuerpo B
5 el tipo sanguíneo B tienen el antígeno(aglutinógenos) B y en el plasma en anticuerpo A (aglutina)
6 el tipo sanguíneo AB tiene antígeno AB y en el plasma no tiene anticuerpos
7 el tipo sanguíneo O no tiene anticuerpos y en el plasma tiene anticuerpos A Y B
8 en una incompatibilidad sanguínea lo que ocurre es que los anticuerpos (aglutinas) se unen a varios eritrocitos a la vez, provocando la aglutinación
TIEMPO DE PROTROMBINA TP
1 evalúa los factores de la vía extrínseca (VII, X, V,II  y fibrinógeno)
2


TIEMPO DE TROMBOPLASTINA TOTAL ACTIVADO (TTPA)
1 evalúa los factores de la vía intrínseca y común (XII,XI,IX, VIII, X, V, II y fibrinógeno) 

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